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河南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法(修订)

日期:2017-06-23作者:

第一章 总 则

第一条 为规范管理新型农村合作医疗(以下简称新农合)定点医疗机构,根据《医疗机构管理条例》和原卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》等有关新农合政策规定,结合我省实际,制定本办法。

第二条 本办法所称新农合定点医疗机构(以下简称定点医疗机构),是指与县级及以上卫生计生行政部门签订服务协议,履行为参合人员提供质优价廉医疗服务职责,遵守新农合相关规定,接受新农合管理机构、参合人员及社会广泛监督的合法医疗机构。

第三条 定点医疗机构分为省、市、县、乡、村五级。定点医疗机构资格在全省范围内互认。

第四条 各级卫生计生行政部门依据本办法规定,按照分级管理的原则,负责定点医疗机构的认定、管理与监管。各级新农合管理经办机构负责对定点医疗机构相关业务实施管理、检查和指导。

第五条 各级卫生计生行政部门应按照方便就医、结构合理、动态管理的原则审查确定定点医疗机构,对定点医疗机构的资格认定、日常管理及考核评估不得收取费用。

第二章申请与认定

第六条 定点医疗机构资格实行分级认定:

(一)省级卫生计生行政部门负责省直医疗机构定点资格认定;

(二)市级卫生计生行政部门负责对辖区内市直医疗机构定点资格认定;

(三)县级卫生计生行政部门负责对辖区内县级医疗机构、乡级医疗机构、村级医疗机构定点资格认定;

(四)民营医院、中外合资及外商独资医院等社会办医疗机构实行属地化管理。设在县(市)的,由县(市)级卫生计生行政部门负责;设在省辖市城区的,一级以下由所在区卫生计生行政部门负责,二级以上原则上由省辖市卫生计生行政部门负责。

第七条 各级卫生计生行政部门在认定医疗机构定点资格时,应根据其执业地点及机构级别等确定新农合基金补偿级别:

村级:村卫生室、社区卫生服务站及个体诊所、门诊部;

乡级:乡(镇、街道办事处)卫生院、社区卫生服务中心及设置在乡镇的一级定点医疗机构;

县级:在县城或省辖市市区执业的一级定点医疗机构、在县域内执业的二级以上定点医疗机构(包括实际开放床位数达到二级医疗机构标准的),各地可根据实际分为Ⅰ类、Ⅱ类;

市级Ⅰ类:二级以下(含二级)市级定点医疗机构;

市级Ⅱ类:三级市级定点医疗机构;

省级Ⅰ类:二级以下(含二级)省级定点医疗机构;

省级Ⅱ类:三级省级定点医疗机构。

各定点医疗机构新农合补偿级别相对固定,不得在一个服务有效期内频繁变更。

第八条 申请定点资格的医疗机构应同时具备下列条件:

(一)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,严格执行有关部门规定的医疗服务和药品价格、收费政策;

(二)取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可;

(三)自愿承担新农合定点医疗服务,执行新农合有关政策规定,制定有健全的医疗服务管理制度、完善的诊疗技术规范、控制医疗费用的各项措施,配备必要的管理人员和设施设备;

(四)具备承担定点医疗服务的信息管理系统,实现医院信息系统与新农合信息管理系统联网对接,按规定推送相关住院信息,并按要求开展即时结报;

(五)卫生计生行政部门规定的其它条件。

第九条 具备上述条件的医疗机构,可向同级卫生计生行政部门提出书面申请,并提交以下材料:

(一)《医疗机构执业许可证》(副本复印件);

(二)新农合定点医疗机构申请书;

(三)遵守新农合管理规定的承诺书(应包括严格遵守新农合各项规章制度,履行定点服务协议,推行新农合支付制度改革,做好新农合政策宣传、参合患者身份识别、相关政策告知签字、服务行为实时监控等内容);

(四)大型医疗仪器设备清单;

(五)近两年医院的统计和财务报表,包括医疗业务收入情况,门诊人次、次均门诊费用、住院人次、次均住院费用、平均住院日等(新审批医院除外);

(六)卫生计生行政部门规定的其它材料。

第十条 定点医疗机构的认定程序:

(一)医疗机构自愿提出申请;

(二)卫生计生行政部门组织专家评审;

(三)经评审合格的医疗机构,由卫生计生行政部门颁发定点医疗机构资格证书,并与定点医疗机构签订定点医疗服务协议。

第十一条 各级卫生计生行政部门应当自受理医疗机构申请之日起30个工作日内进行资料及现场审核。审核合格的,颁发定点医疗机构资格证书,并向社会公布。审核不合格的,将审核结果以书面形式通知申请单位,并说明原因。

第十二条新农合定点医疗服务协议内容应包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用控制措施、补偿级别和支付标准、监督考核和违规行为处罚办法等内容,明确双方责任、权利及义务。实行即时结报的,要明确参合患者补偿款的支付形式,垫付补偿费用的结算形式、结算程序等。

省、市、县级卫生计生行政部门与各级医疗机构签订的定点医疗服务协议实行全省互认。

第十三条 定点医疗服务资格有效期为三年,服务协议一年一签。定点医疗机构应当于有效期结束前二个月提出延续协议申请。卫生计生行政部门应对申请延续的定点医疗机构进行认真考核,考核不合格的,可在30日内经认真整改后申请再次考核。逾期不申请延续、考核不合格未提出再次考核申请或经再次考核仍不合格的定点医疗机构,终止定点资格。

第十四条 村级医疗机构定点资格申请、审核、认定程序及考核管理办法,由县级卫生计生行政部门规定。

第三章职责与任务

第十五条 定点医疗机构应依据国家有关法律、法规及新农合有关政策为参合人员提供医疗服务,加强内部管理,规范医疗行为,提高服务质量。

第十六条 定点医疗机构应独立设置新农合管理机构,有一名院级领导负责新农合工作,按照每150张床位1人的标准,配备不少于2名专职工作人员(包括财务和医务人员)管理经办新农合具体业务,并配备必要办公设施。

第十七条 定点医疗机构应在显著位置悬挂定点医疗机构标牌,设置新农合政策宣传栏和投诉箱,对新农合的主要政策规定、主要医疗服务项目和药品价格、就诊及补偿程序及参合人员医疗费用情况等进行公示,并公布新农合监督、咨询电话,主动接受参合人员和社会监督。

第十八条 定点医疗机构应制定落实新农合政策法规的相应管理措施,对医务人员进行新农合政策全员培训。建立新农合患者登记核查制度、新农合费用控制和即时结报情况定期分析制度,并将新农合政策执行情况纳入本院日常监管和绩效考核范围,定期进行监督检查和考核评估。

第十九条 定点医疗机构应严格执行有关技术标准、操作规程,确保医疗质量和医疗安全。应严格掌握住院标准,不得将不符合住院条件的参合人员收入院,也不得拒收符合住院条件的参合人员。对本院无诊治能力的,应按新农合转诊转院管理的相关规定开具转诊证明,并协助办理转诊手续。

第二十条 参合患者入院后,定点医疗机构应及时核对其参合身份,并在参合患者住院病历的适当位置标注参合标识。发现就诊者与所持新农合证身份不符时,应及时通知其所在统筹地区经办机构,出院时也不得为其出具病历复印件等报销材料。

第二十一条 定点医疗机构应认真执行相关疾病临床路径或诊疗指南,严格掌握入出院标准和手术指征,因病施治、合理用药、合理检查、合理收费,正确引导参合患者就诊,制定明确的控制医疗费用不合理增长的具体措施。

第二十二条 定点医疗机构及其医务人员应当严格执行河南省新农合报销基本药物目录和诊疗项目目录,逐步降低参合患者自负费用所占比例,目录外药品费用占药品总费用的比例、不予报销诊疗费用占诊疗总费用的比例不得超过规定标准,并按规定严格执行告知签字制度。

第二十三条 定点医疗机构及其医务人员应当严格掌握大型设备检查指征,能够用常规检查确诊的不得使用特殊检查。上级医院已经检查并出具检查结果报告的,下级医院应当予以认可,同级医院出具的检查结果报告应当予以互认,不得重复检查。

第二十四条 定点医疗机构应严格执行处方管理有关规定,对处方药一律使用药品化学名或通用名(可以标注商品名),不得单独使用商品名。应严格控制出院带药量,一般不超过7天量,带药品种一般不超过5种。精神科病人可在不违反有关规定前提下适当延长。

第二十五条 定点医疗机构应严格执行政府有关部门关于药品及医疗服务管理的有关规定,认真落实与药品及耗材供应商的谈判机制。社会办定点医疗机构的药品零售价,不得高于同期、同厂家、同品规药品集中采购结果确定的限价。

第二十六条定点医疗机构应认真落实临床路径下新农合按病种付费、重大疾病保障有关政策,严控变异率,提高入径率,保证服务质量。

第二十七条 充分发挥中医药在医疗卫生服务中的特点和作用,提倡使用中医药,推广中医药适宜技术。

第二十八条 定点医疗机构按规定开展参合人员门诊或住院医疗费用即时结报,并提供审核、结算所需的相关诊疗资料和帐目清单。

除相邻县(市、区)之间外,县级及以下、省辖市城区一级以下定点医疗机构不实行跨区域即时结报。

第二十九条 定点医疗机构应加强新农合信息管理系统建设,实现新农合信息管理系统与医院信息系统(HIS)实时联网对接。内部局域网应设置全省统一的新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目及服务设施范围目录等。

第三十条 定点医疗机构应规范新农合补偿票据管理,对出院时即时结报新农合补偿费用的参合患者,按要求使用住院收费票据,在住院收费票据上显示补偿费用信息。

第四章管理与监督

第三十一条 各级卫生计生行政部门应制定详细考核方案,对定点医疗机构进行年度综合考核,实行动态管理。

第三十二条 各级卫生计生行政部门应建立运行分析通报机制,对定点医疗机构新农合管理、服务质量、费用控制及参合农民补偿等情况进行分析和评价,对主要指标超出协议控制标准的定点医疗机构予以警示通报。

第三十三条 各级卫生计生行政部门应落实定期督导检查和日常考核机制,强化日常管理考核,促使各定点医疗机构健全管理制度,规范服务行为,强化内部监管,严格控制医疗费用不合理增长,日常考核情况计入年终考核成绩,年终考核不合格的,应按规定时间认真整改,并在30天内申请复核。复核仍不合格的,终止协议。终止协议的,医疗机构一年后方可重新申请定点资格。

第三十四条 各级卫生计生行政部门应建立服务行为实时监控机制,通过监管平台对参合人员在各医疗机构医疗费用明细及补偿情况进行实时监测,对定点医疗机构的不规范服务行为进行及时查处,并按规定拒付不合理费用。

第三十五条 各级新农合管理、经办机构应落实完善新农合患者住院病历抽查审核制度,定期对各级定点医疗机构出院患者的医疗费用情况进行抽查审核。定点医疗机构应当及时、如实向新农合统筹地区经办机构提供有关资料,主动接受有关方面的审核检查。

第三十六条根据新农合定点医疗机构服务暨即时结报协议,定点医疗机构有下列情形之一,导致新农合基金损失的,统筹地区新农合经办机构应全额拒付违规部分医疗费用。

(一)擅自将新农合目录外药品和不予报销诊疗项目纳入新农合支付范围,或串换成目录内药品和可报销项目的;

(二)超出《医疗机构执业许可证》准许范围提供医疗服务项目的;

(三)违反临床诊疗技术规范过度检查、过度治疗的;违反用药管理规定、超适应症用药的;

(四)重复收费、分解收费、超标准收费、私设项目收费、串换药品或诊疗项目收费等违反物价政策的。

(五)对外出租、承包科室的;

上述第三款情节较重的,同时将相应药品、诊疗项目(含植入类耗材)暂停纳入该医疗机构新农合补偿范围3个月以上。

第三十七条 根据新农合定点医疗机构服务暨即时结报协议,定点医疗机构有下列情形之一的,统筹地区新农合经办机构应全额拒付当次住院的新农合补偿费用。

(一)将不符合入院指征的参合人员收治住院,造成新农合基金不合理使用的;

(二)对不符合条件的参合住院患者出具急诊证明的;

(三)挂床住院、分解住院、向门诊或院外转嫁医药费用的。

第三十八条 根据新农合定点医疗机构服务暨即时结报协议,定点医疗机构有下列情形之一,造成新农合基金损失或损害参合人员权益的,统筹地区新农合经办机构将全额拒付当次住院医疗费用。

(一)因冒名顶替在定点医疗机构结报造成的新农合基金损失的;

(二)弄虚作假,骗取或者指使、授意、串通他人骗取新农合基金的;

(三)超出核准的诊疗科目开展诊疗活动的;

(四)使用非卫生技术人员从事卫生技术工作的;

(五)通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低服务质量的。

第三十九条根据新农合定点医疗机构服务暨即时结报协议,定点医疗机构有下列情形之一的,新农合管理经办机构应通过约谈定点医疗机构主要负责人形式予以警示,限期整改,并对定点医疗机构进行通报批评:

(一)发生第三十七条、第三十八条情形,造成新农合基金损失和不良社会影响,情节较重的;

(二)连续两个季度诊疗项目、药品及费用管理指标达不到规定标准的;

(三)不按规定向参合人员或统筹地区新农合经办机构提供报销或结算资料的;

(四)被参合人员或统筹地区新农合经办机构投诉,并查证属实的;

(五)编造、虚报、瞒报、迟报有关新农合基金统计数据及相关信息的;

(六)其他违反新农合基金运行政策监管规定的行为和造成新农合基金损失的行为。

第四十条 根据新农合定点医疗机构服务暨即时结报协议,经查实定点医疗机构在医疗服务过程中有下列情形之一的,新农合管理经办部门可视情节轻重给予暂停3-6个月即时结报服务、暂停3-6个月新农合定点资格或终止协议:

(一)发生第三十九条情形,严重侵犯参合人员权益、造成新农合基金严重损失和恶劣社会影响的;

(二)通过以回扣、医托等手段招揽或推介参合患者的;

(三)采取不正当减免医疗费用、变相优惠、虚假宣传等手段诱导参合人员住院的;

(四)受到卫生计生行政部门吊销诊疗科目或《医疗机构执业许可证》处罚的;

(五)不按照规定执行新农合基金财务制度和会计制度的;

(六)其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

第四十一条定点医疗机构三十六、三十七、三十八、三十九、四十条违规行为责任人为医务人员的,卫生计生行政部门应视情节轻重,给予警告、暂停3个月至1年以下新农合服务资格处理,并根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规规定给予相应处罚。

第四十二条定点医疗机构三十六、三十七、三十八、三十九、四十条违规行为责任人为国家工作人员的,应按有关规定提出行政处分建议;违规行为责任人为聘用工作人员的,聘用单位视情节轻重给予相应处分,直至解除聘用关系;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

第五章附则

第四十三条 各级卫生计生行政部门可根据本办法制定实施细则。

第四十四条本办法自公布之日起施行,以前下发的新农合定点医疗机构管理办法同时废止。

第四十五条本办法由河南省卫生计生委负责解释。


 


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