2025年以来，伊川县医疗保障局深入贯彻落实法治政府建设要求，以保障医保基金安全、维护参保群众合法权益为核心，坚持“规范执法与优化服务并重、监管效能与群众满意同步”的工作思路，扎实推进行政执法规范化建设，积极探索服务型行政执法新模式，通过健全制度体系、创新监管手段、优化服务举措，推动医保行政执法工作提质增效，为全县医疗保障事业高质量发展提供了坚实法治保障。现将相关工作情况报告如下：

一、取得成绩

（一）行政执法规范化建设成效显著

1.基金监管成果丰硕。2025年以来，聚焦定点医药机构违规收费、串换药品耗材、虚构诊疗服务等行为，结合医保骗保典型案例开展专项整治，联合卫健、市场监管等部门开展联合执法，通过自查自纠、专项检查、智能审核等方式，加大查处力度，全年立案24起，办结14起，追回基金51.86万元，罚款66.92万元，医疗机构自查退回123.1万元。开展挂床住院（含远程查房）专项检查400余次，协议处理50起。

2.制度体系不断完善。在纪检监察部门督促指导下，建立健全《伊川县医疗保障服务中心医保基金费用审核制度》等7项核心制度，进一步扎紧制度笼子，实现执法有规可依、有章可循。

3.执法程序更加规范。严格落实重大行政执法决定法制审核、集体研究等制度，14名持证执法人员全部通过年审考试，执法资格管理与程序规范水平持续提升。

（二）服务型行政执法推进有力

1.矛盾化解效率突出。建立医保投诉举报、行政复议、行政应诉联动处置机制，规范投诉举报办理流程，明确办理时限和责任分工，畅通12345政务服务便民热线、“伊川医保”微信公众号等诉求表达渠道，全年共接收12345政务服务热线、医保咨询热线等各类诉求196件，办结率100%，满意度100%。接待信访群众11人次，办结率达100%，化解率达100%，未发生越级上访、群体性事件。

2.普法宣传覆盖面广。通过“纪法宣讲+警示教育片+典型案例”套餐，面向全县399家定点村卫生所、164家定点零售药店开展专项警示教育，推动医药机构实现药品管理、诊疗服务、医保结算“三规范”。

3.服务协同机制成型。深化与纪委监委、公安、市场监管等部门的联动协作，建立信息共享、线索移交和联合惩戒机制，形成跨部门执法合力，提升服务监管实效。

二、主要做法

（一）强化制度保障，夯实执法基础

1.健全组织领导体系。延续法治建设领导小组工作机制，明确主要负责人为第一责任人，分管领导具体抓，形成“全员参与、全域覆盖”的执法责任体系。

2.完善执法制度规范。针对基金监管漏洞，逐项整改对账销号，新增基金管理相关制度，细化调查取证、案件审核、处罚裁量等关键环节标准。

3.强化法律顾问支撑。聘请专业律师参与规范性文件审核、重大决策论证及法治讲座，全年开展法治培训4次，提升执法人员法律素养。

（二）创新监管模式，提升执法效能

1.构建联动执法机制。联合公安、市场监管等部门开展专项整治行动，通过日常检查、专项核查、随机抽查等方式实现监管无死角。

2.推进智慧化监管。依托医疗保障信息平台，对门诊诊疗数据、医保结算数据进行实时监测分析，精准识别分解住院、串换药品等违规行为。

3.联合开展交叉检查、飞行检查。配合组建市局主导、县区参与的联合检查机制，联动县内执法力量及周边县区医保部门，采取“不提前通知、不透露行程、直奔现场”的方式，对重点领域、高风险医药机构开展突击检查，有效规避地方保护、人情干扰等问题，精准发现隐蔽性违规线索，进一步织密医保基金监管网络。

（三）聚焦群众需求，优化执法服务

1.开展精准普法宣传。结合医保基金监管宣传月活动，通过线上公众号、短视频与线下宣传点、案例通报相结合的方式，提升参保群众与医药机构法治意识。

2.推行柔性执法举措。在专项整治中坚持“自查自纠为主、处罚惩戒为辅”，组织医药机构全面开展自查，通过警示教育引导规范经营，避免“一刀切”执法。

3.提升诉求办理质效。将“接诉即办”作为服务型执法核心抓手，建立诉求分类处置、限时办结机制，确保群众反映的医保执法相关问题及时回应解决。

三、存在问题

1.执法力量仍显薄弱。全县定点医药机构总量超600家，现有执法人员编制不足，难以实现监管全覆盖，基层末梢监管压力较大。

2.专业能力有待提升。部分执法人员对《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规掌握不够全面，在复杂案件查处中存在执法用语不规范、文书制作不标准等问题。

3.信息共享存在壁垒。跨部门数据互通机制仍需完善，部分医药机构违规信息未能实时同步，影响联合执法的时效性与精准度。

4.普法宣传深度不足。宣传形式以集中宣讲、案例通报为主，针对性、互动性不强，部分参保群众和基层医药机构对执法标准、政策边界理解不透彻。

四、下步打算

1.强化执法队伍建设。积极争取增加执法编制和岗位，加大执法证件申领力度，实现“持证上岗、亮证执法”全覆盖；开展常态化轮训，重点提升执法人员法规运用、案件查办、文书制作等专业能力。

2.深化监管机制改革。完善跨部门联合执法联席会议制度，打破信息壁垒，实现监管数据实时互通、案件线索快速移送；扩大智慧监管覆盖面，将村卫生所等基层机构全部纳入实时监测范围。

3.优化服务执法模式。推行“执法+服务”一体化机制，在执法检查中同步提供政策咨询、规范指导；创新普法形式，开展“送法上门”活动，针对基层医药机构常见违规问题进行专项培训。

4.健全长效监管体系。总结专项整治经验，将“当下改”与“长久立”相结合，进一步完善基金监管、执法程序、考核评价等制度；畅通社会监督渠道，鼓励群众参与基金监管，形成全社会共治格局。

伊川县医疗保障局

2026年3月13日